最新医院感染微生物学与微生态学基础幻灯片

医院感染微生物学与微生态学基础\nNI病原特点：1、90%为条件致病微生物，少数为致病微生物。2、病原菌多重耐药。3、免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等，病原随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁。4、一种病原引起多部位感染或一个部位有多种菌感染（复数菌感染）。\n\n\n\n\n\n\n内毒素的主要生物学活性内毒素具有多种生物学活性。O特异性多糖和非特异性核心多糖除具有免疫源性，诱生特异性抗体外，对于内毒素生物学活性的表达并不起直接作用。引起内毒素生物学活性的物质，主要是类脂A。内毒素主要的生物学活性如下：\n发热反应将极微量的内毒素注入人体（1～5ng/kg），2h内可使体温上升，维持4h左右。内毒素引起发热反应的作用机理不是直接的，而是通过诱生内源性热原质（endogenouspyrogen）所起的间接作用。当内毒素激活肝脏库普弗细胞（枯否细胞）等单核-巨噬细胞后，这些细胞可合成并释放白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）等内源性热原质，继而刺激下丘脑体温调节中枢的温敏神经元，使体温的“调定点”（setpoint）上升而导致发热。\n白细胞升高反应注射内毒素后，血循环中的白细胞数首先开始骤减，这可能与大量白细胞粘附于毛细血管壁有关。经1～2h后，骨髓因受到内毒素刺激，释放出大量白细胞，致使血循环中的白细胞数显著增多，但伤寒杆菌的内毒素例外，它始终使血循环中的白细胞总数减少，机理尚不清楚。\n舒瓦兹曼反应(Shwartzmanreaction)与弥漫性血管内凝血（DIC）Shwartzman首先发现若将革兰阴性菌的培养物上清液或杀死的菌体注入家免皮内，8～24h，再以同种或另种革兰阴性菌的产物作静脉注射，隔10h左右，在第1次注射的局部皮肤可出现出血、坏死；若两次均为静脉注射，则动物两侧的肾皮质呈现坏死，动物最终死亡，以上分别是局部和全身性的舒瓦兹曼反应。这种现象并不属于抗原、抗体结合的免疫学反应，因两次注射仅隔10h左右，且两次注射的革兰阴性菌可为无抗原交叉反应者。临床上脑膜炎球菌败血症等革兰阴性菌严重感染时，可出现皮肤、肾上腺大量出血的DIC及全身性舒瓦兹曼反应，与此现象类似。\n内毒素引起的凝血机理甚为复杂，与白细胞的减少和增多，激肽系统、凝血系统和补体系统的激活，血小板的凝集等有密切关系。其过程是初期进入血循环的内毒素使白细胞受损，粘性增加，进而粘附于血管壁上。不久白细胞数急剧上升，于12～24h达高峰，同时出现暂时性血管内凝血。来自骨髓新增加的白细胞中含有很多幼稚细胞，带大量富有高电荷的蛋白颗粒，此时若有多量的内毒素继续进入血循环，则新增加的大量幼稚细胞遭到破坏，释放出高电荷颗粒，从而激活多种血液成分，最后形成DIC。\n内毒素毒血症与休克内毒素毒血症（endotoxemia）是由于血液中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入被大量内毒素污染的液体而引起。临床症状不一，主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有发热、白细胞数变化、出血倾向、心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张、静脉回流血量减少、血压下降、组织灌注不足、缺氧及酸中毒等，严重时则形成以循环衰竭和低血压为特征的内毒素休克。\n其他：少量内毒素能激活B细胞，产生多克隆抗体，促进T细胞成熟，激活自然杀伤细胞（NK细胞）的活性，激活和增强巨噬细胞吞噬和消化的能力，并能释放干扰素、TNF、集落刺激因子(CSF)等调节因子。因此，适量的内毒素可增强机体的非特异性免疫、抗放射损伤、促进粒细胞生成、增强单核-吞噬细胞吞噬功能等有益于机体的作用。\n细胞因子TNF－α给实验动物注射TNF可导致：(1)动物发热、白细胞下降、粒细胞集落刺激因子(CSF)增加；剂量增大可出现血管渗漏、血压下降。(2)促使其他细胞因子IL－1、IL－6、IL－8水平增高使感染发展。(3)明显降低红细胞与多形核白细胞变形能力，致微循环血流下降。(4)对内皮细胞影响，增加内皮细胞表达粘附因子和血管通透性；分泌组织因子；降低内皮细胞血栓调节素致血管内凝血。IL－1白细胞介素I是一种多肽类激素，为内生性致热源，与TNE有类似作用，并与之有协同致使MOF。与TNF不同是IL－1只能激活静止的T细胞，促进B细胞增殖，并促进肾上腺皮质激素释放。其他炎性介质如前列腺素E、白细胞三烯能直接或间接加重毛细血管渗漏、内皮和组织损伤。干扰素(IFN－α)可增加炎症过程中TNF－α的产生与活性。IL－6促进急性期蛋白的合成并介导热源及前列腺素的合成。IFN－α和IL－6均能增强TNF和IL－1的作用。\n外毒素产生外毒素的细菌主要是革兰阳性菌中的破伤风梭菌、白喉杆菌、产气荚膜梭菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，但某些革兰阴性菌中的痢疾志贺菌、鼠疫杆菌、霍乱弧菌、绿脓杆菌、产肠毒素大肠杆菌等也能产生外毒素。多数外毒素的化学成分是蛋白质。大多数外毒素是在细胞内合成后分泌于细胞外；也有存在于菌体内者，只有当菌体破裂溶解后，才释放出胞外。痢疾志贺菌和产肠毒素大肠杆菌的外毒素即属此类。\n外毒素的毒性很强，尤以纯化的肉毒毒素最强，1mg即能杀死2000万只小鼠。不同种细菌产生的外毒素，对宿主的组织器官有明显的选择性作用，引起特殊的病变。例如肉毒毒素能阻断胆碱能神经未稍释放乙酰胆碱，使眼肌及咽肌等麻痹，引起眼睑下垂、复视、斜视、吞咽困难等症状，严重者可因呼吸困难而致死；白喉毒素则对外周神经末稍、心肌、肝、肾等器官有很强亲和性，通过抑制易感细胞蛋白质合成而导致外周神经麻痹和心肌炎等。\n多数外毒素不耐热，如白喉外毒素在58～60℃经1～2h，破伤风外毒素在60℃经20min即可被破坏，但葡萄球菌的肠毒素例外，能耐100℃0.5h。多数外毒素是蛋白质，具有良好的抗原性，在0.4%的甲醛液作用下，经过一定时间可以脱毒，但仍保留抗原性，成为类毒素。类毒素注入机体后，可使机体产生具有中和外毒素作用的抗毒素抗体。类毒素和抗毒素在防治工作中都有实际意义，抗毒素用于治疗和紧急预防。\n近年来研究了外毒素的分子结构与功能，发现多数外毒素均由A、B两种亚单位所组成，称为A-B模式。A亚单位的肽链是毒素的活动中心，决定毒素的毒性效应；B亚单位是无毒的肽链，其功能是与宿主易感组织细胞膜上的受体结合。毒素结构完整性是致病的必要条件。无毒B亚单位的抗原性强。提纯无毒的B亚单位，可与易感细胞膜上的受体结合，因此有可能成为良好的亚单位疫苗，用以预防某些疾病。\n按细菌外毒素对宿主细胞的亲和性及作用方式的不同，又可将外毒素分为：①神经毒（破伤风痉挛毒素等）；②细胞毒（白喉毒素等）；③肠毒素（霍乱毒素等）三大类。\n内毒素与外毒素的主要区别区别内毒素外毒素来源革兰阴性菌革兰阳性菌及部分革兰阴性菌存在部位细胞壁成分，菌体裂解后释出从活菌分泌出或细菌溶溃后散出化学成分LPS蛋白质稳定性160℃、2—4h才破坏60—80℃、30min被破坏毒性作用较弱。各种菌内毒素的毒性作用大致相同，引起发热、微循环障碍、内毒素休克、DIC等。强。各种菌外毒素对机体组织器官有选择性的毒害作用，引起特殊临床表现：神经毒（破伤风）、细胞毒（白喉）、肠毒素（霍乱）抗原性弱。能刺激机体形成相应抗体，但无中和作用。甲醛液处理不形成类毒素强。刺激机体产生抗毒素。经甲醛液处理可脱毒成类霉素\n微生物与宿主细胞表面的结合过程称粘附。一旦细菌与吞噬细胞吸附，就被吞噬消化。为逃避与吞噬细胞发生粘附，致病菌以3种方式改变自身的表面特性：①细菌停止产生粘附素，②细菌用莱膜覆盖粘附素，③致病菌可吸附宿主蛋白以掩盖其表面结构。\n抗粘附性的预防方案：①应用疫苗作免疫；②抗微生物治疗；③新颖抗粘附治疗。\n毒力岛（pathogenicityisland）毒力岛是细菌基因组中编码病原体毒力因子（附着因子、毒素、侵袭透明质酸酶、蛋白分泌系统、铁吸收系统等）的特定区域，其普遍存在于致病菌株中，对细菌的致病性起决定性作用。一般认为毒力岛有以下特点：编码细菌毒力基因簇的一个相对分子量较大的染色体DNA片段，一般在10～200kb；一些毒力岛的两侧具有重复序列和插入元件；毒力岛多位于细菌染色体的tRNA基因位点内或附近，或位于与噬菌体整合有关的位点；毒力岛DNA片段的G+Cmol%和密码使用与宿主菌染色体有明显差异；毒力岛编码的基因产物多是分泌型蛋白和细胞表面蛋白，一些毒力岛编码细菌的分泌系统、信息传导系统和调节系统；一种病原菌可有一个或几个毒力岛；毒力岛可能与新发现的新原菌有关。\n正常微生物群:正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。\n1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物:总量达1271克，主要为细菌。其中眼1克、鼻10克、口腔20克、上呼吸道20克、阴道20克、皮肤200克、胃肠道1000克。\n一个健康成人大约由1013个动物细胞组成，而人体表面和腔道却定植1014个固有的原核细胞细菌，因此在人体全部细胞中，细菌占90％，人体自身细胞仅10％。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏，其拥有生命所需要的酶远远超过肝脏所产生的酶。所以细菌成为人体的内环境。\n人体正常微生物群对人体作用：①保持菌群之间的相互制约而维持人体微生态平衡，且能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵。②菌群的细胞成份和代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育，在实验中，无菌动物难以生存即是证明。③有些正常菌群成员与致病菌及外籍菌有共同抗原，故可提高宿主对后两者的免疫水平。④正常微生物中的部分菌能在肠内合成一些维生素、抗菌物质和细菌素，细菌素具有排除种内细菌的能力。\n人体微生物群的组成与相互关系：正常微生物群分原籍菌和外籍菌。原籍菌又称固有菌群或常住菌群，以厌氧菌为主。原籍菌群定植在其生境的上皮细胞表面上，并保持终生；其自身宿主对元无免疫反应或低免疫反应。外籍菌又称过路菌，在上皮细胞表面定植一般不易成功或只是暂时现象；如果定植成功就会引起生态系明显变化，并构成引起疾病的细菌发病机制之一；外籍菌群很易引起其宿主产生抗体和致敏宿主免疫活性细胞。\n许多病毒可以长期潜伏在宿主细胞内，只在一定条件下才可致病，如疱疹病毒。这种潜伏机制是动力学平衡状态或自稳性平衡状态的潜伏。不致病是生态平衡，致病是生态失衡，因此把这一类病毒看作是细胞的正常微生物群。\n(二)正常人体各部位常见微生物群正常人体各部位通常定植着一些常见微生物群，原籍菌有其特定定植部位，不同微生物在不同的上皮细胞区域定植的部位，正是不同微生境的区分界线。胃肠道微生物占人体总微生物量的78．67％，粪便重量的1/3～2/5是微生物。\n表1正常菌群分布与拮抗作用定植部位主要菌群代谢产物作用对象皮肤痤疮丙酸杆菌抗菌性脂类金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌鼻腔表皮葡萄球菌、类白喉杆菌金黄色葡萄球菌咽部草绿色链球菌肺炎链球菌、白喉杆菌、脑膜炎双球菌肠道厌氧菌、大肠杆菌脂肪酸、大肠菌素、酸性产物志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌\n二、微生态平衡(一)微生物因素：1．定位定位是指生态空间的确定。不同微生物在人体不同部位上定居，对正常微生物群的检查，首先要确定其检查位置，同一种菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌，两者在生物学上是相同，但在生态学上则不同。细菌在原籍对宿主有利，外籍菌可能有害。如定居肠道的大肠杆菌没有尿素酶，当定植到尿道就产生尿素酶。\n2．定性定性是指微生物群落中各种群的分离与鉴定，就是确定种群的种类。定性检查应包括微生物群落中所有成员，如原虫、细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等等。\n3．定量定量是指生境内的总菌数和各种群的活菌数的定量检查。这是检查微生态学的关键技术，如呼吸道少量大肠杆菌定居不足为奇，若成优势菌则生态失衡可能致病。大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过108，若超过这个界限，即使在原位也可致病。优势菌是决定生态平衡的核心，在肠道厌氧菌是优势菌，优势下降或消失即导致生态平衡的破坏。\n（二）宿主因素宿主微生态平衡与其发育阶段和生理功能相适应，表现为微生态平衡的生理波动。1．年龄婴儿、青少年、壮年和老年人的肠道微生物群存在着有规律的动态变化。2．生理功能在人类的哺乳、断乳、出牙、换牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的变化。\n3．宿主与外环境对正常微生物群的影响宿主对正常微生物群影响是直接的、主要的和相互的。环境对之则是间接的、次要的、单方面的影响正常微生物群基本上在外环境作用下，受宿主的生理功能与病理变化的影响，如疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。\n4．正常微生物群对宿主影响正常微生物群中的原籍菌对宿主有益，外籍菌则有害，两者可以互相转化。以消化道菌群与人体关系为例，只有双歧杆菌与乳杆菌对人体无害，其他则在一定条件下可成为病原菌（图1）。\n肠内菌群的构成肠内菌群的功能对宿主的影响1、维生素、蛋白质的合成2、消化、吸收的辅助3、防止外来菌繁殖4、刺激免疫功能菌数菌群共生关系>108/克类杆菌；优杆菌；消化球菌；双歧杆菌维持健康\n肠内菌群的构成肠内菌群的功能对宿主的影响有毒性1、肠内腐败产物如NH3、H2S、胺、酚、靛基质2、致癌物3、毒素菌数菌群共生关系105-108/克乳杆菌；大肠杆菌；链球菌；韦荣球菌腹泻、便、发育障碍、动脉硬化、自身免疫病、癌症、免疫力下降老化\n肠内菌群的构成肠内菌群的功能对宿主的影响潜在的致病性菌数菌群腹泻、胃肠炎、菌群失调症各种内源性感染致病性105/克以下产气荚膜杆菌葡萄球菌变形杆菌假单胞菌致病\n促使肠道细菌移位的常见临床因素失血性休克休克后立即见到大肠杆菌浓集，大部在肺，复苏24小时转浓集于肝肾；复苏至24小时～48小时血中已无细菌，但24小时组织中培养出大肠杆菌和球菌。Baker对休克鼠进行组织学检查，休克30分钟肠粘膜绒毛顶部水肿、分泌停止。60分钟水肿面扩大伴区域性坏死，细菌入血。肠粘膜缺血时，经黄嘌呤氧化酶催化产生大量氧自由基，后者通过脂质过氧化和共价键结合性损害使细胞膜渗透性增加而破坏肠上皮。当再灌注时，大量自由基产生，上皮进而出血溃疡，成为菌血症主要原因。另外，微生物的酶和粘膜抗自身消化功能降低均促进细菌移位，甚至不限于肠系膜淋巴结而血行播散。\n内毒素革兰氏阴性菌不仅在死亡裂解时释放内毒素，在大量繁殖和衰老期也释放大量内毒素，尽管革兰阴性菌在肠道细菌中不足1％，但其内毒素释放量却极大。应用抗生素促进细菌死亡，血内和肠内的内毒素可增加20倍。Deitch等用CD－1鼠经腹腔和肌肉注射2mg内毒素，24小时后发现88％实验鼠的MLN有菌生长，且细菌移行率与内毒素剂量直接有关，鼠盲肠中大肠杆菌数增加100倍，组织学改变呈散在粘膜固有层水肿和上皮细胞脱落增加，说明移位与肠壁通透性增加和肠道菌群失衡有关。\n创伤严重创伤(包括烧伤、骨折、疼痛、恐惧等)既可在局部造成损害，也可致全身各脏器应激性反应,机体处于免疫抑制、补体消耗,且巨噬细胞摄取过度增殖菌而不能杀灭只能成为穿壁运载和播散细菌的工具。40％烧伤面积的大鼠中MLN中细菌阳性率44％。肖光夏等实验证明在烧伤后1～3小时开始细菌移位,30～60分钟到MLN，90分钟到肝脾，12～24小时全身播散高峰。大面积三度烧伤者倾向爆发早期败血症，提示感染与休克时间的密切关系。头颈部烧伤，细菌来自口咽；腰腹部烧伤则细菌来自肠道。创伤的内源性感染主要与肠粘膜屏障损害和烧伤后门静脉血内的内毒素迅速增高有关。\n饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养Deitch发现正常鼠禁食一天后盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对照组少10倍，禁食3天则革兰阴性杆菌量比对照组高100倍。更为重要是肠粘膜处于快速增殖更新状态需要消耗大量营养，尤其是谷氨酰胺的消耗，否则粘膜萎缩，屏障受损而移位。全胃肠道外营养(TPN)使胃肠道处于无负荷状态，胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶等均减少，促进外来菌优势增殖，明显高于对照组，大肠杆菌升高1000倍，移位至MLN者达66％，而对照组细菌移位为0。Moore等研究TPN和全胃肠道内营养(TEN)对感染的影响。两组氮平衡无显著差异，但感染发生率前者为37％，后者为17％；严重脓毒症发生率也分别为20％和3％。\n胆道及肠道梗阻吴艾平等以狗作胆道梗阻模型，发现梗阻时，肠道菌群中以革兰阴性菌增殖为主，胆汁中则厌氧菌多于需氧菌；肠道内毒素含量升高，致肠粘膜上皮刷状缘受损。经胆汁细菌同源性研究，梗阻时胆道感染为内源性感染，细菌来源于小肠。正常狗胆汁带菌率30％，便阻时则达50％～75％。肠梗阻时即使轻微捣动小肠，细菌也可通过完整肠壁外移。\n免疫功能肠是人类最大免疫器官之一,抗感染成分有粘膜间质中弥散存在的T辅助淋巴细菌、B淋巴细胞、浆细胞和由巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞构成的滤泡。剧烈应激反应使B细胞分化受阻，肠粘膜浆细胞减少而分泌性IgA不足，不能中和毒素，肠道菌也易于粘附定值于肠粘膜。巨噬细胞存于肠道粘膜上皮间、固有层和淋巴结中，能吞噬肠道菌，当T细胞功能减弱时，常只能吞噬细菌而不能杀灭之，致使细菌被携带到肠外，经淋巴、血液播散到身体其他部位，而后从死亡的、将死亡的或有缺陷的巨噬细胞中释放出来，引起广泛感染。\n免疫功能肠是人类最大免疫器官之一,抗感染成分有粘膜间质中弥散存在的T辅助淋巴细菌、B淋巴细胞、浆细胞和由巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞构成的滤泡。剧烈应激反应使B细胞分化受阻，肠粘膜浆细胞减少而分泌性IgA不足，不能中和毒素，肠道菌也易于粘附定值于肠粘膜。巨噬细胞存于肠道粘膜上皮间、固有层和淋巴结中，能吞噬肠道菌，当T细胞功能减弱时，常只能吞噬细菌而不能杀灭之，致使细菌被携带到肠外，经淋巴、血液播散到身体其他部位，而后从死亡的、将死亡的或有缺陷的巨噬细胞中释放出来，引起广泛感染。\n抗生素抗生素抑制原籍菌，外籍菌即可定植且优势生长；耐药菌株也可被选择成肠道优势菌群。两种非正常优势菌易移位成为感染潜在危险因素。引起肠道需氧菌或兼性厌氧革兰阴性菌、肠球菌或酵母菌等过度增殖或厌氧菌明显减少的抗生素有青霉素类(包括氨苄、羟氨苄、苯唑、氧哌嗪青霉素等)、四环素、氯林可霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三嗪、利福平等。不干扰定植力,只杀灭需氧革兰阴性菌,一过性降低或抑制肠球菌，对真菌影响小的有氟哌酸、头孢克罗、妥布霉素、新霉素、多粘菌素、强力霉素、红霉素、复方新诺明等。\n优势菌种估计：从最后一条划线倒计数10个菌落，涂片染色鉴定最多的2-3种菌即可。致病性：伴白细胞、脓细胞及吞噬现象。\n种群多样性估计能分辨的种数分级1-34-67-910++++++++++\n细菌定量估计油镜（细菌数/平均视野）初估细菌量10x/ml（g）1-910-99>100细菌密集成团或密集覆盖上皮细胞++++++++++5-67-89-10>10\n简表法报告菌群方法范例粪便涂片查菌群报告单内容描述正常参考值细菌总数约4000500-5000/油镜革兰阳性杆：革兰阴性杆：革兰阳性球：革兰阴性球：60：35：4：1革兰阳性杆：50.2-74%革兰阴性杆：35.29-44%革兰阳性球：2-10%革兰阴性球：0.5-5%优势菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌其他（特征菌变化无印象诊断：肠道菌群未见明显异常\n表简表法报告菌群方法范例粪便涂片查菌群报告单内容描述正常参考值细菌总数约300500-5000/油镜革兰阳性杆：革兰阴性杆：革兰阳性球：革兰阴性球：10：40：45：5革兰阳性杆：50.2-74%革兰阴性杆：35.29-44%革兰阳性球：2-10%革兰阴性球：0.5-5%优势菌革兰阳性球菌及酵母样菌革兰阳性杆菌其他（特征菌变化酵母样菌明显增多印象诊断：Ⅲ度肠道菌群失调改变\n脓毒症的临床定义SIRS体温＞38.3℃或＜36℃，心率＞90次/min呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg白细胞总数＞12×109/L，或＜4×109/L，或杆状核＞0.10脓毒症对感染的全身性反应，具有≥2项SIRS的条件（SRIS+感染的证据）重度脓毒症脓毒症+器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，或急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压（如收缩压<90mmHg或较基础值下降＞40mmHg），适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。应用血管加压素后所测血压可不降低MODS急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保持稳定\n脓毒症新诊断标准一般表现发热或低体温（体温＞38.3℃或<36℃）；心率＞90次/min或＞同年龄正常值+2SD，呼吸加快，意识状态改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg，超过24h）无糖尿病情况下高血糖（血浆糖水平＞120mg/dl或＞7.7mmol/L）炎症指标白细胞增高（＞12000/ul）白细胞降低（<4000/ul）白细胞正常，但不成熟，杆状核＞10%血浆C-反应蛋白水平＞正常值+2SD血浆前降钙素水平＞正常值+2SD血液动力学指标动脉低血压（收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或收缩压下降＞40mmHg，或<同龄正常值-2SD）混合静脉血氧饱和度（SvO2）＞70%心脏指数＞3.5L/min×M-23器官功能障碍动脉血低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h或45mmol/L，至少2h）肌酐升高＞0.5mg/dl凝血异常（INR＞1.5或aPTT＞60secs）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（血小板<100000/ul）血胆红素升高（血浆总胆红素＞4mg/dl或＞70mmol/L）组织灌注高乳酸血症（＞1mmol/L）毛细血管再充盈降低\n脓毒症治疗的新策略探讨由于过度炎症反应是脓毒症的重要特征，多年来，治疗策略一直针对促炎因子。人们曾试用抗内毒素抗体、抗TNF-α抗体、IL-1受体拮抗剂、磷脂酶A2拮抗剂、PAF拮抗剂、抗氧化剂、凝血酶抑制剂、皮质激素、γ-干扰素、粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）等治疗，在实验动物中取得良好效果，但在病人中未能提高治愈率及生存率。这使人对抗炎症因子治疗进行质疑。然而，近几年来，一些新的治疗策略对改善脓毒症（特别是重症脓毒症和脓毒性休克）的预后点燃了希望，部分临床研究也具有良好的前景。\n活化蛋白C（APC）蛋白C存在于人类血浆中。当凝血酶与内皮细胞表面的血栓调节素结合后，即可激活APC。APC在辅助因子蛋白S并存的条件下，可抑制凝血因子Va和Ⅷa的功能，因而具有明显的抗凝作用。同时，APC也是一个强有力的抗炎分子，可抑制单核细胞产生促炎因子TNF-a、IL-1、IL-6等，减少中性粒细胞与内皮细胞的黏附，增强纤维蛋白的溶解活性。\n高迁移性B1组蛋白（HMGB1）是一种核结合蛋白，在DNA重组、修复、复制和基因转录中起作用。HMGB1也是巨噬细胞分泌的一种介质。在炎症刺激下（如LPS作用下）生成量显著增高。它可促使核因子（NF）-kB及有丝分裂素活化蛋白激酶（MAPK）激活，刺激人类单核细胞产生TNF-α、IL-1、IL-6及巨噬细胞炎症蛋白，激活吞噬细胞，诱导多种黏附分子（VCAM-1、ICAM-1）、MCP-1和组织纤溶酶原激活剂的表达，故也参与凝血的调节。另外，HMGB1可增高肠道细胞的通透性，导致肠道菌群迁移。因此，HMGB1可视为一种作用广泛的晚期促炎因子。在小鼠脓毒症模型中，乙基丙酮酸可抑制体内HMGB1的生成，提高病鼠的存活率。即使在起病24小时后给药，也可见明显效果。脓毒症病人血浆HMGB1也升高，提高其可能成为重要的治疗靶向。HMGB1拮抗剂也在研发之中。\n巨噬细胞移动抑制因子（MIF）MIF可由T淋巴细胞、巨噬细胞、垂体腺细胞、嗜酸性粒细胞、肾及肺上皮细胞等产生。皮质激素为MIF的强诱导剂。MIF能诱导巨噬细胞等产生多种促炎因子并抑制皮质激素的抗炎作用。脓毒症及急性呼吸窘迫综合征病人血浆MIF增高，其增高程度与不良预后显著相关。阻滞MIF或敲除其基因可显著改善小鼠脓毒性休克模型的存活率。不论是革兰阴性菌或阳性菌内毒素诱导的脓毒症。MIF抗体对动物均具有保护作用。有学者认为，MIF是人类脓毒症治疗的一个潜在靶向。\n补体碎片C5a及其受体C5aR感染早期各补体系统即在细菌表面被激活。可激活补体的物质有甘露糖、LPS、C-反应蛋白及免疫复合物等。激活的补体聚集于C3水平并裂解为C3a、C5a及终末膜攻击复合膜（C5a-9）。C5a-9能在侵入微生物及宿主细胞上打孔，导致细胞溶解死亡。过敏毒素C5a在脓毒症时具有多方面的促炎效应：①强力趋化作用；②诱导吞噬细胞（主要是中性粒细胞）释放蛋白酶及超氧阴离子；③扩张微血管及增加血管通透性；④诱导胸腺细胞凋亡；⑤促进凝血等。脓毒症早期C5a的过度生成引起失控的炎症反应，最终导致组织损伤和器官衰竭。同时，C5a还可减弱中性粒细胞的免疫吞噬作用。C5a明显升高的脓毒症患者病死率及器官衰竭率均较高。用C5a多克隆抗体及小分子抑制剂，阻滞C5a的生成，可显著降低鼠类和猴脓毒症模型的死亡率。以C5aR抗体阻滞C5aR也有同样效应。临床上用C5a阻滞抗体治疗心肌缺血再灌流也获得成功。因此，以C5a及C5aR为靶向治疗脓毒症，前景看好。\n细胞凋亡抑制剂细胞凋亡表现为细胞DNA断裂，染色质凝聚，胞膜泡样变，细胞皱缩，以至死亡。细胞凋亡的诱导剂有糖皮质激素、TNF-α、Fas配基（FasL）、粒酶（granzymes）及细胞毒性T细胞（CD8+）。细胞内半胱氨酸蛋白酶参与细胞凋亡的信号传导，它激活后可起胞内层黏连蛋白B和肌动蛋白裂解，促使细胞凋亡。胞内另一些前凋亡蛋白如Bax、Bad、细胞色素C、凋亡诱导因子和凋亡蛋白酶活化因子-1等也加速凋亡过程。在生理情况下，细胞凋亡受天然的抑制因子调控，其中有B细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）蛋白和调亡蛋白抑制因子等。\n谢谢！\n结束语谢谢大家聆听！！！65